علاج دوالي الخصية بالطريقة المجهرية. عمليات دوالي الخصية في إسطنبول.
ما هي دوالي الخصية؟
تُعرف دوالي الخصية بأنها توسع وتدلي الأوردة التي تصرف الدم غير المؤكسج من حول الخصية. وبالنظر إلى تشريح الخصية، يوجد 2 أو 3 شرايين تغذيها، وأوعية تحمل الدم غير المؤكسج (الأوردة)، والجهاز اللمفاوي. وللأوردة التي تصرف الدم غير المؤكسج من الخصية قطر معين يتراوح في المتوسط بين 2 و2.5 مم، وداخلها نظام صمامات يمنع عودة الدم إلى الخصية. وعندما يتلف نظام الصمامات هذا تبدأ الأوردة بالتوسع ويبدأ الدم غير المؤكسج بالتجمع فوق الخصية. ويُسمى تدلي هذه الأوردة دوالي الخصية.
تُلاحظ دوالي الخصية غالبًا في الجانب الأيسر. وتفسير ذلك أن الأوردة التي تصرف الدم غير المؤكسج من الخصية اليسرى تصب بزاوية قائمة في الوريد الذي يصرف دم الكلى، ثم يتحد هذان الوعاءان ويصبان في الوريد الرئيسي المسمى الوريد الأجوف. وزاوية اتحاد هذه الأوعية 90 درجة، ولذلك ينشأ ضغط عكسي في موضع الصب ويبدأ بإتلاف صمام الوريد.
أما الأوردة التي تصرف الدم غير المؤكسج من الخصية اليمنى فتصب مباشرة في الوعاء الرئيسي، الوريد الأجوف، بزاوية واسعة وبذلك تتعرض لضغط أقل. ولهذا تُلاحظ دوالي الخصية في المتوسط بنسبة 90% في الجانب الأيسر و10% في الجانب الأيمن. وفي حالة الدوالي في الجانب الأيمن فقط يجب التحقق بالموجات فوق الصوتية من وجود كتلة داخل البطن.
ما أعراض دوالي الخصية؟
لا تُظهر دوالي الخصية في الغالب أي أعراض. وتُكتشف عادة بالصدفة في فحص عام في العشرينيات من العمر.
أحيانًا قد يلمس المريض كتلة بشكل الدودة حول الخصية، وأحيانًا قد يشكو من الألم. لكن الصورة السريرية الأكثر مصادفة لدينا هي لدى الرجال المتزوجين. فقد تمنع دوالي الخصية الإنجاب عبر إفساد جودة الحيوانات المنوية. وتُكتشف دوالي الخصية لدى 60% من الرجال الذين يواجهون صعوبة في الإنجاب. أو إذا لم يأتِ الطفل الثاني بعد الأول فهناك احتمال 90% لوجود دوالي الخصية وراء ذلك. وتسبب الدوالي المتقدمة أيضًا مشكلة الانتصاب عبر خفض مستوى هرمون الذكورة التستوستيرون وتؤثر سلبًا على الحياة الجنسية للرجل.
وبإيجاز: قد تسبب دوالي الخصية ألم الخصية واضطراب جودة الحيوانات المنوية ومشكلة عدم الانتصاب.
كيف تُشخَّص دوالي الخصية؟
أفضل تشخيص لدوالي الخصية هو بالفحص اليدوي. ولهذا يجب أن يُفحص المريض من قبل طبيب مسالك بولية أو أمراض ذكورة متمرس في درجة حرارة الغرفة ووضع الوقوف. وخلال ذلك يُطلب من المريض الحزق ويُقاس مدى انتفاخ الأوردة حول الخصية. وفي الحالات الملتبسة يمكن فحص بنية الخصية والتشريح الوعائي بمزيد من التفصيل بالموجات فوق الصوتية الدوبلر الملون. وأثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية يجب قياس المريض أولًا مستلقيًا على السرير ثم واقفًا.
عند قياس قطر الأوردة حول الخصية يجب فحص مقدار توسعها عند حزق المريض ووجود الارتجاع المسمى الجزر بعناية.
كيف تُعالج دوالي الخصية؟
خيار العلاج الأكثر فعالية لدوالي الخصية هو الجراحة. ويمكن الحديث عن 3 تقنيات في العلاج: الجراحة المفتوحة التقليدية، والجراحة المجهرية، وتقنيات الانصمام. والتقنية ذات فرصة النجاح الأعلى والآثار الجانبية الأقل هي تقنية الجراحة المجهرية لدوالي الخصية.
– الفحص السريري، والموجات فوق الصوتية الدوبلر الملون، وتحليل السائل المنوي
بعد إجراء الفحص السريري والدوبلر الملون للمريض الذي يراجع بسبب دوالي الخصية، يُطلب تحليل السائل المنوي لتحديد كيفية تأثير الدوالي على المريض. ويُنظر في تحليل السائل المنوي إلى عدد الحيوانات المنوية وحركتها وشكلها. وإذا تأثرت هذه المؤشرات يُتخذ قرار الجراحة.
ووجود الألم وحده يستدعي الجراحة أيضًا. وأحيانًا، رغم أن تحليل السائل المنوي طبيعي، تفشل حتى محاولات أطفال الأنابيب؛ فيُطلب عندها من المريض اختبار تلف الحمض النووي للحيوانات المنوية وتحليل هرمون التستوستيرون، ويُخطَّط للجراحة وفق النتيجة. ولا تعني القيم الطبيعية للحيوانات المنوية دائمًا نتيجة تحليل صحية؛ ويجب الانتباه إلى هذا الموضوع.
ما هي الجراحة المجهرية لدوالي الخصية؟
تصف الجراحة المجهرية لدوالي الخصية العملية التي تُجرى باستخدام المجهر. يُوصَل إلى الحبل المنوي عبر شق بطول 2 سم في منطقة الأربية. وبمساعدة المجهر يُكشف التشريح الوعائي للخصية بتفصيل كبير. وتُحدَّد مواقع الشرايين المغذية للخصية، وتُميَّز الأوعية اللمفاوية والقناة الناقلة للحيوانات المنوية. ثم تُربط أو تُزال الأوردة الحاملة للدم غير المؤكسج بحركات مليمترية. وبذلك يُمنع تجمع الدم غير المؤكسج فوق الخصية وتُمكَّن الخصية من العمل بشكل أفضل.
كيف تسير المرحلة بعد جراحة دوالي الخصية؟
عندما تُجرى جراحة دوالي الخصية بالمجهر تستغرق نحو 25 دقيقة. ويمكن للمريض مغادرة المستشفى بعد 6 إلى 12 ساعة من العملية. وبعد راحة يومين يمكنه متابعة حياته الطبيعية. ولأن العضلات لا تُقطع في العمليات التي تُجرى تحت المجهر وتنتهي العملية بسرعة، تمر مرحلة ما بعد العملية بارتياح.
من هم المناسبون لجراحة دوالي الخصية؟
المرضى الرجال الذين يواجهون صعوبة في الإنجاب، وتراجع أداؤهم الجنسي، ويعانون من ألم الخصية، مرشحون لجراحة دوالي الخصية.
هل تحسّن جراحة دوالي الخصية جودة الحيوانات المنوية؟
بعد جراحة دوالي الخصية تتحسن مؤشرات الحيوانات المنوية لدى معظم المرضى ويصبحون قادرين على الإنجاب؛ لأن الخصية لا تستطيع إنتاج حيوانات منوية صحية بسبب ضغط الدم غير المؤكسج والحرارة اللذين تُحدثهما الدوالي على الخصية. وعندما يُوقَف تدفق الدم غير المؤكسج تتحسن وظائف الخصية في أغلب الأحيان.
ما فرصة الإنجاب لدى من خضعوا لجراحة دوالي الخصية؟
عمر المرأة مهم بقدر أهمية جودة الحيوانات المنوية في تحديد نسبة الإنجاب. لكن بشكل عام، بعد جراحة دوالي الخصية يُلاحظ الحمل بنسبة 37% خلال الأشهر الستة الأولى وبنسبة 60% خلال عام. وتحدث زيادة في جودة الحيوانات المنوية لدى أكثر من 90% من المرضى.
ما مزايا الجراحة المجهرية؟
في الجراحة المجهرية التي تُجرى تحت المجهر، ولأن الرؤية أفضل وأكثر تفصيلًا، تُرى بوضوح الشرايين المغذية للخصية والبنية الوعائية اللمفاوية والأوردة الحاملة للدم غير المؤكسج. وبذلك يُربط أكبر عدد من الأوردة الحاملة للدم غير المؤكسج مع حفظ الأوعية اللمفاوية والشرايين.
ففي حين يبلغ خطر تجمع السوائل حول الخصية (القيلة المائية) بعد الجراحة المفتوحة 30%، فإن هذه النسبة في التقنية المجهرية 0%. وبالمثل، في حين تبلغ نسبة الانتكاس بعد الجراحة المفتوحة 30%، فإنها في الجراحة المجهرية 1%. وفي الجراحة المفتوحة يوجد خطر إصابة الشرايين المغذية للخصية، أما في الجراحة المجهرية فهذا شبه مستحيل.
هل يمكن علاج دوالي الخصية دون جراحة؟
لا يمكن علاج دوالي الخصية دون جراحة. فالعلاجات البديلة مثل العلاج بالعلق والعلاج بالأعشاب لا تعالج دوالي الخصية بل قد تجعلها أسوأ. فالمشكلة في دوالي الخصية هي وجود أوردة تالفة وإضرار الدم غير المؤكسج المتجمع فيها بالخصية. ولذلك يلزم إزالة هذه الأوردة جراحيًا.
ما هي دوالي الخصية دون السريرية؟
دوالي الخصية دون السريرية هي الدوالي التي لا تُكتشف إلا بالموجات فوق الصوتية. وليست لها أهمية سريرية في الغالب. لكن إذا كان شكل الحيوانات المنوية 0% ووُجد الجزر فقد يلزم علاجها عندها.
لدى من تُلاحظ دوالي الخصية أكثر؟
هناك فئات من المرضى تُلاحظ لديها دوالي الخصية أكثر، وهم: العاملون في المخابز ومحال الحلويات، ومن يقفون كثيرًا، ومن يستحمون بماء شديد الحرارة ويترددون كثيرًا على الحمام التركي والساونا، وممارسو رياضات رفع الأثقال، ومن لديهم مرض وعائي بنيوي.
ما الحالات السلبية التي تسببها دوالي الخصية؟
في حين لا تسبب دوالي الخصية في الغالب أي ضرر للمريض، فإنها تؤدي لدى بعض المرضى إلى حالات سلبية مثل ألم الخصية واضطراب هرمون التستوستيرون واختلال جودة الحيوانات المنوية.
هل تسبب دوالي الخصية ألمًا؟
لا تسبب دوالي الخصية ألمًا في الغالب. لكنها قد تسبب لدى من لديهم دوالي متقدمة شكاوى مثل ألم الخصية والألم الممتد إلى الساقين وسخونة الخصية.
كيف يكون علاج دوالي الخصية لدى مرضى انعدام الحيوانات المنوية؟
قد تسبب دوالي الخصية بحد ذاتها انعدام الحيوانات المنوية لدى المرضى. ويعني انعدام الحيوانات المنوية حرفيًا عدم وجود حيوانات منوية في المني. وقد توقف دوالي الخصية إنتاج الحيوانات المنوية تمامًا عبر الإضرار بالخصية. ولدى المرضى الذين لديهم انعدام حيوانات منوية ودوالي متقدمة، سيؤدي علاج الدوالي أولًا إلى ظهور الحيوانات المنوية تلقائيًا لدى 15% من المرضى خلال 6 أشهر. وحتى لو لم تظهر الحيوانات المنوية، ستزداد فرصة العثور عليها في Micro-TESE.
كيف يجب أن يكون علاج دوالي الخصية لدى المراهقين؟
دوالي الخصية لدى المراهقين حالة خاصة؛ لأنك أمام جسم في طور النمو وعضو حساس. والمعيار هنا هو درجة الدوالي ووجود الجزر. ومن حيث المبدأ، إذا كانت الدوالي تُصغّر حجم الخصية أو تسبب ليونة في قوامها فيجب عندها علاجها بالجراحة المجهرية.
وفي حين يُطلب عادة تحليل السائل المنوي قبل جراحة الدوالي، فإنه لا يُطلب لدى فئة المراهقين لأن إنتاج الحيوانات المنوية لم يبدأ بشكل كامل. فطلب تحليل السائل المنوي في هذه الفئة العمرية قد يسبب تقييمًا خاطئًا ومشكلات نفسية لدى الشاب.
هل يمكن علاج دوالي الخصية في الجانبين؟
الإجابة عن هذا السؤال هي نعم. يمكن بسهولة علاج دوالي الخصية في الجانبين في الجلسة نفسها.
هل يجب علاج كل دوالي خصية؟
ليس كل دوالي خصية بحاجة إلى علاج. فالمريض الذي يكون تحليل السائل المنوي لديه طبيعيًا ولا يعاني من ألم الخصية ولديه أطفال لا يحتاج إلى علاج الدوالي.
تأثير دوالي الخصية على الصحة الجنسية
قد تسبب دوالي الخصية مشكلة الانتصاب أو الفتور الجنسي عبر إفساد إنتاج هرمون التستوستيرون لدى الرجل. وقد تؤثر لدى بعض المرضى سلبًا على الأداء الجنسي عبر التسبب في ألم الخصية.
هل يوجد احتمال للتكرار بعد العملية؟
في جراحة دوالي الخصية التي تُجرى بالتقنية المجهرية يكون خطر التكرار أقل من 5%. أما بعد العملية التي تُجرى بالجراحة المفتوحة فيبلغ خطر التكرار نحو 30%.
هل تضر الأشعة السينية أو الإشعاع بالخصيتين؟
للأسف قد يضر الإشعاع بخلايا الخصية الحساسة ويؤثر سلبًا على إنتاج الحيوانات المنوية.
هل تختفي دوالي الخصية من تلقاء نفسها؟
لا تختفي دوالي الخصية من تلقاء نفسها، بل على العكس تستمر وتزداد مع الوقت؛ لأن هناك حزمة أوردة تالفة حول الخصية ويجب إزالتها.
تقنية الدوبلر في جراحة دوالي الخصية
بفضل الدوبلر 1.5 مم أثناء العملية الذي نستخدمه إضافة إلى التقنية المجهرية في جراحة دوالي الخصية، نستطيع ربط عدد أكبر من الأوردة الحاملة للدم غير المؤكسج وإجراء عملية أكثر أمانًا عبر تحديد عدد أكبر من الشرايين. ونستخدم هذه التقنية، المستخدمة في مراكز معدودة في تركيا، بأمان منذ 4 سنوات. والهدف هنا هو تحديد البنية الشريانية بسرعة وحمايتها بالصورة المجهرية وتقنية الدوبلر معًا. وفي منشورنا العلمي حول هذا الموضوع وُجد أنه أمكن ربط عدد أكبر من الأوردة، وقلّ الانتكاس، وتحققت نتائج أفضل.
وخاصة لدى من لديهم خصية واحدة، ودوالي الخصية في سن المراهقة، والدوالي المتكررة، سيسهّل استخدام الدوبلر عمل الجراح ويمكّنه من إجراء عملية أكثر أمانًا.
كم تستغرق جراحة دوالي الخصية؟
تستغرق الجراحة المجهرية لدوالي الخصية في المتوسط 25–35 دقيقة لجانب واحد ومن 45 دقيقة إلى ساعة للجانبين. ويؤثر في مدة العملية: الخبرة في استخدام المجهر، واستخدام الدوبلر أثناء العملية، وما إذا كانت الدوالي متكررة أو عملية أولى.
متى يُسمح بالعلاقة الجنسية بعد جراحة دوالي الخصية؟
يمكن ممارسة العلاقة الجنسية بعد نحو 3 أسابيع من جراحة دوالي الخصية. وفي حال ممارستها قبل ذلك قد يحدث ألم في الخصية والأربية.
