Sürüm 2.0 · Son güncelleme: 09.09.2026 · Yürürlük: yayım tarihi
- Başvurunuzu yazılı olarak (elden/noter) veya kayıtlı e-posta adresinizden iletebilirsiniz.
- Kimlik doğrulaması için T.C. kimlik numarası ve adres bilgisi zorunludur.
- En geç 30 gün içinde ücretsiz yanıt verilir.
6698 sayılı KVKK’nın 11. maddesinde sayılan haklarınızı, 13. madde ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ (RG 10.03.2018, 30356) uyarınca aşağıdaki yollarla kullanabilirsiniz.
1. Başvuru yolları
| Yöntem | Adres | Açıklama |
|---|---|---|
| Yazılı başvuru (elden veya noter aracılığıyla) | Karat 34 Center, Yenibosna Merkez Mah. 1. Asena Sk. No:23 D Blok Kat:5 Daire:41, 34197 Bahçelievler / İstanbul | Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır. Elden teslimde kimlik ibraz edilir; başvuru tarihi teslim tarihidir. |
| E-posta (kayıtlı adresinizden) | info@drmuhsinbalaban.com | Daha önce kliniğimize bildirdiğiniz ve sistemimizde kayıtlı e-posta adresinizden; konu satırına “KVKK Başvurusu” yazınız. |
| Güvenli elektronik imza / mobil imza | info@drmuhsinbalaban.com | 5070 sayılı Kanun kapsamında güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalanmış başvuru. |
2. Başvuruda bulunması zorunlu bilgiler (Tebliğ m.5/2)
- Ad, soyad ve başvuru yazılı ise imza,
- Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası; yabancılar için uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası,
- Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi,
- Varsa bildirime esas e-posta adresi, telefon ve faks numarası,
- Talep konusu.
Konuya ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenir. Başkası adına başvuruda konuya özel yetki içeren noter onaylı vekâletname; küçükler adına veli/vasi belgesi gerekir. Eksik başvurular tamamlanması için iade edilebilir.
3. Başvuru formu
Aşağıdaki formu kopyalayıp doldurarak yukarıdaki yollardan biriyle iletebilirsiniz.
Veri sorumlusu: Doç. Dr. Muhsin Balaban — Androfert Erkek Sağlığı Kliniği
Adres: Karat 34 Center, Yenibosna Merkez Mah. 1. Asena Sk. No:23 D Blok Kat:5 Daire:41, 34197 Bahçelievler / İstanbul
A) Başvuru sahibi
Ad-soyad: ______________________ T.C. kimlik / pasaport no: ______________________
Adres: ____________________________________________
Telefon: ______________ E-posta: ____________________
B) Kliniğimizle ilişkiniz: ☐ Hasta ☐ Hasta yakını ☐ Site ziyaretçisi / form gönderen ☐ Diğer: ________
C) Talebiniz (KVKK m.11):
☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
☐ İşlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.
☐ İşlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
☐ Yurt içinde / yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
☐ Eksik veya yanlış işlenmişse düzeltilmesini istiyorum (doğru bilgiyi ekleyiniz).
☐ KVKK m.7 çerçevesinde silinmesini / yok edilmesini istiyorum.
☐ Düzeltme / silme işlemlerinin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.
☐ Otomatik sistemlerle analiz edilmesi sonucu aleyhime çıkan sonuca itiraz ediyorum.
☐ Kanuna aykırı işleme nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.
☐ Açık rızamı geri alıyorum (konu: ____________).
D) Talep açıklaması ve ekler: ____________________________________________
E) Yanıtın iletilme yöntemi: ☐ Adresime posta ☐ E-posta ☐ Elden teslim
Bu başvuruda verdiğim bilgilerin doğru ve güncel olduğunu; hukuka aykırı, yanlış veya yanıltıcı bilgi vermem hâlinde sorumluluğun bana ait olacağını; başvurumun değerlendirilmesi için kimliğimin doğrulanmasını kabul ettiğimi beyan ederim.
Tarih: ____/____/______ İmza: ______________
4. Değerlendirme süreci
- Başvurunuz kayda alınır ve kimliğiniz doğrulanır (gerekirse ek bilgi istenir).
- Talebiniz ilgili birimlerce incelenir; talep niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 gün içinde sonuçlandırılır.
- Yanıt, tercihinize göre yazılı veya elektronik ortamda iletilir; talebin kabulü hâlinde gereği yerine getirilir, reddi hâlinde gerekçe açıklanır.
5. Ücret
Başvurular kural olarak ücretsizdir. Yanıtın 10 sayfayı aşması hâlinde 10 sayfanın üzerindeki her sayfa için Tebliğ m.7’de belirlenen ücret; CD, flash bellek gibi kayıt ortamı istenmesi hâlinde ortamın maliyeti talep edilebilir.
6. Kurul’a şikâyet
Başvurunuzun reddedilmesi, yanıtın yetersiz bulunması veya süresinde yanıt verilmemesi hâlinde; yanıtı öğrendiğiniz tarihten itibaren 30 ve her hâlde başvuru tarihinden itibaren 60 gün içinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu’na şikâyette bulunabilirsiniz (KVKK m.14). Veri sorumlusuna başvuru yolu tüketilmeden Kurul’a şikâyet yapılamaz.
